Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Immunologie

PÄDIATRISCHE IMMUNOLOGIE (API) e.V.

Informationen zu SARS-CoV2 und COVID-19

Stand der Informationen: 15.1.2021

Es handelt sich bei der SARS-CoV-2-Pandemie um ein sehr dynamisches Geschehen. Empfehlungen und Anweisungen des Robert-Koch-Instituts (RKI) und weiterer Gesundheitsbehörden können sich kurzfristig ändern und daher zeitweilig von den hier gegebenen Empfehlungen abweichen.

Die hier zusammengefassten Empfehlungen werden von Immunolog*innen der API aus großen Immundefektzentren (Berlin, München, Freiburg, Ulm, Wien, Zürich*) verfasst und regelmäßig aktualisiert.

 

Wie schätzt die API die Situation für Patienten mit angeborenen Immundefekten ein?

Aus grundsätzlichen Überlegungen werden Patienten mit angeborenen Immundefekten im Hinblick auf die SARS-CoV-2-Pandemie zunächst als Risikopatienten eingeschätzt. Durch das weniger gut reagierende Immunsystem könnten diese Patienten nach einer Infektion schwerer erkranken und länger infektiös bleiben.

Die pauschale Klassifikation aller Immundefekt-Patienten als Risikopatienten wird jedoch den bisher beobachteten Infektionsverläufen nicht gerecht. Unsere Einschätzung zur Orientierung für die Patienten und ihre behandelnden Ärzte entsteht aus dem Bemühen, für Schulbesuch und Wiederaufnahme der Präsenzarbeit Risiken zu benennen, aber Patienten auch nicht unnötig einzuschränken. Die Einschätzung wird regelmäßig auf der Basis der Diskussion aktueller Fallberichte und Fallserien zu Infektionsverläufen bei Immundefektpatienten, über die wir zusammen mit unseren internationalen Kontakten verfügen, angepasst. Diese Experten-Einschätzung ist keine rechtlich bindende Vorgabe.

Wir schlagen vor, dass durch den behandelnden Immundefektspezialisten eine Einordnung nach zwei Gruppen von Patienten vorgenommen wird:

1.   Patienten mit Immundefekt, bei denen kein erkennbar erhöhtes Risiko vorliegt, durch SARS-CoV-2 schwer zu erkranken

2.   Patienten mit Immundefekt, bei denen mindestens ein Risikofaktor vorliegt, durch SARS-CoV-2 schwer zu erkranken.

Zu den bekannten allgemeinen Risikofaktoren gehören:

  • Schwere Lungen- oder Herzerkrankung
  • Diabetes mellitus
  • Body mass index (BMI)      über 30
  • Alter über 60 Jahre.

Darüber hinaus sind folgende spezielle Risikofaktoren relevant:

  • Schwere pulmonale Virusinfektionen in der Vorgeschichte
  • Chronische Lungenveränderungen
  • Patienten mit ausgeprägtem T-Zell Defekt („combined immunodeficiency“)
  • Patienten mit eingeschränkter Bildung oder Wirksamkeit von Typ I-Interferonen
  • Möglicherweise einzelne weitere genetisch definierte Immundefekte

Für die unter 2. genannte Patientengruppe ist das Risiko für eine schwere SARS-CoV-2-Infektion wahrscheinlich höher. Auch ist davon auszugehen, dass bei manchen dieser Patienten auch bei mildem Verlauf die Virusausscheidung deutlich verlängert ist. Für diese Patientengruppe sind daher weitreichendere Maßnahmen empfohlen, und es sollte im Rahmen eventueller Lockerungsmaßnahmen den Empfehlungen für Risikogruppen gefolgt werden.

Für viele Patienten wird eine Zuordnung in die beiden Risikogruppen aufgrund der aktuellen Daten nicht eindeutig möglich sein, so dass im Zweifelsfall die individuelle Situation (Art des Immundefekts, Lebenssituation, Wohnort, Therapie, etc.) mit dem Hausarzt und ggfs. den behandelnden Ärzten im Immundefektzentrum abgesprochen werden sollte.

Die empfohlenen besonderen Schutzmaßnahmen für Risikopatienten sind vom RKI HIER zusammengefasst.


Welche Erfahrungen gibt es inzwischen zu COVID19 Verläufen bei Patienten mit Immundefekt?

In einer kürzlich erschienenen Arbeit (J Allergy Clin Immunol 2020) wurden 94 Patienten (verschiedene Altersgruppen) mit angeborenen Immundefekten berichtet, die eine SARS-CoV-2 Infektion durchgemacht hatten. 53 Patienten hatten eine Antikörpermangelerkrankung, 14 einen kombinierten Immundefekt, 16 eine genetische Störung der Immunregulation, 6 einen Granulozytendefekt, 3 eine Störung der angeborenen Immunität und 2 ein Knochenmarksversagen. Zehn Patienten waren asymptomatisch, 24 konnten ambulant behandelt werden und 59 wurden stationär aufgenommen. Von den stationär behandelten Patienten entwickelten 29 eine respiratorische Insuffizienz und 15 wurden auf eine Intensivstation aufgenommen. Sieben Erwachsene und zwei Kinder verstarben. Bei all diesen Verstorbenen lagen relevante allgemeine Risikofaktoren vor.

In zwei weiteren Arbeiten wurde berichtet, dass Patienten mit genetischen Störungen der Typ I-Interferon-Antwort (IFNalpha und omega) auch schwerere Verläufe von COVID19 entwickeln (Science 2020, J Allergy Clin Immunol Pract 2020). Außerdem wurde gezeigt, dass Autoantikörper gegen Typ I-Interferone zu schwereren Verläufen führen können.

Schwere COVID-19-Verläufe bei Patienten mit Agammaglobulinämie (u .a. M. Bruton) sind bisher nicht beschrieben worden (Pediatr Allergy Immunol 2020, J Allergy Clin Immunol 2020). Ebenso sind bisher keine schweren Verläufe bei Patienten mit selektivem IgA-Mangel und Neutropenie / Phagozytenfunktionsdefekten (z. B. Septischer Granulomatose) ohne zusätzliche allgemeine Risikofaktoren publiziert.

Zusammengefasst muss man das Risiko für Patienten mit Immundefekten sehr differenziert betrachten und kann bei einzelnen Krankheiten ein erhöhtes Risiko feststellen. Allerdings ist es nach den heutigen Erkenntnissen so, dass viele Kinder und Jugendliche mit Immundefekten ohne zusätzlich allgemeine Risikofaktoren (s.o.) kein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf einer COVID-19-Erkrankung haben. Daher ist im Zweifel Kontakt mit den betreuenden Ärzten aufzunehmen.


Welche vorläufigen Empfehlungen gibt es für Familien mit Kindern mit angeborenen Immundefekten, wenn KITAs und Schulen geöffnet sind?

Basierend auf der oben genannten Unterscheidung in 2 Gruppen gelten für Kinder aus der Patientengruppe 1 die allgemeinen Vorgaben und bei entsprechenden regionalen Vorgaben kann ein Schul-/Tagesstättenbesuch erfolgen.

Für Kinder aus der Patientengruppe 2 gelten die Vorgaben für Risikogruppen und eine Befreiung vom Schulbesuch kann durch den behandelnden Arzt indiziert werden. Dies umfasst ggf. auch die Befreiung einer notwendigen Betreuungsperson von der Arbeit.

Vor allem ältere Patienten sollten gemeinsam mit Ihrem behandelnden Arzt individuell überlegen, wie der Umgang mit Kindern oder Enkelkindern, die Schule oder Kindergarten besuchen, möglichst sicher gestaltet werden kann.

Wichtige allgemeine Schutzmaßnahmen für Patienten der Gruppe 2 zusätzlich zu den allgemein geltenden AHA(L)-Regeln sind:

  • Beschränkung der Kontakte zu anderen Menschen auf die Kernfamilie
  • Bei unvermeidlichen Begegnungen außerhalb der Kernfamilie sollten      Patient und Kontaktpersonen eine FFP2-Schutzmaske tragen
  • Vermeidung unnötiger Expositionssituationen (z.B. beim Einkaufen      Familien- und Nachbarschaftshilfe in Anspruch nehmen, Homeoffice wo      möglich und sinnvoll)
  • Arbeitsort prüfen, dies mit dem Arbeitgeber absprechen und      entsprechend einrichten. Bei fehlender Option sind alternative Optionen zu      eruieren (verlängertes Homeoffice, anderer Arbeitsplatz, Freistellung      etc.)
  • In besonderen Risikokonstellationen (z.B. SARS-CoV-2-Infizierte im eigenen      Haushalt) Umgang mit SARS-CoV-2-Infizierten im Haushalt festlegen (z.B.      Schlafen und Aufenthalt in getrennten Zimmern; Mahlzeiten getrennt      einnehmen; räumliche Trennung von Geschwisterkindern)


Sollte die Immunglobulin-Dosis oder die Begleitmedikation geändert werden?

Intravenöse oder subkutane Immunglobulingabe schützt Patienten mit Antikörpermangel vor vielen Infektionen, insbesondere auch vor Atemwegsinfektionen, und sollte auf jeden Fall weiter durchgeführt werden. Falls die Immunglobulindosis bisher nicht ausreichend war, sollte sie grundsätzlich angepasst werden. Die Immunglobulingabe schützt aber nicht vor Infektionen mit dem Coronavirus SARS-CoV-2. Eine Erhöhung der Immunglobulindosis nur zu diesem Zweck hat keinen schützenden Effekt und ist nicht indiziert. Aktuelle Immunglobulinpräparate enthalten keine Antikörper gegen SARS-CoV-2.


Sollten antientzündliche oder immunsuppressive Medikamente vermieden werden?

Es gibt bisher keine klaren Daten dazu, ob die angewandten therapeutischen Dosen dieser Medikamente den Krankheitsverlauf von COVID-19 beeinflussen. Daher gilt: Immunsuppressive Medikamente sollten nicht ohne Rücksprache mit dem behandelnden Arzt vorsorglich vermindert oder gar abgesetzt werden.


Sollten Arztbesuche wahrgenommen werden?

Die regelmäßige ärztliche Überwachung ist ein wesentliches Element der Therapie von Patienten mit angeborenen Immundefekten. Hierzu gehört sowohl die Haus-/Kinderärztliche Vorstellung als auch die Vorstellung beim Spezialisten. Medizinische Routinekontrollen, Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen sollten wahrgenommen werden. Informieren Sie sich über das Vorgehen in Ihren Praxen/Ambulanzen und nehmen Sie vereinbarte Termine nach Möglichkeit wahr. Viele Ärzte bieten auch telefonische oder Videosprechstunden an.


Was tun, wenn bei einem Immundefektpatienten das Virus nachgewiesen wird?

Personen mit Virusnachweis im Rachenabstrich gelten als potentiell infektiös und müssen die vom RKI empfohlenen Maßnahmen der Quarantäne einhalten. Bei Arztbesuchen ist eine Maske zu tragen, die verhindert, dass das Virus unbehindert ausgeatmet wird. Hier sollten vorzugsweise FFP2-Masken getragen werden (auf KEINEN FALL eine Maske mit Ausatemventil!).

Bei Virusnachweis (auch ohne klinische Zeichen einer Infektion) sollten mögliche Änderung der Therapie des Immundefekts mit den behandelnden Ärzten abgestimmt werden. Im Falle einer Therapienotwendigkeit einer SARS-CoV-2-Infektion sollte die Therapie frühzeitig mit dem behandelnden Immundefekt-Zentrum abgesprochen werden.


Was ist, wenn ich eine Infektion mit SARS-CoV-2 durchgemacht habe?

Es bestehen erste Hinweise, dass manche Patienten mit Immundefekten teilweise länger Virus ausscheiden als immunkompetente Personen. Es ist deswegen denkbar, dass Patienten mit Immundefekt über die vorgegebene (länderspezifisch festgelegte) Quarantänezeit hinaus infektiös sind. Dies kann auch bei klinischem Wohlbefinden der Fall sein. Aus diesem Grund sollte bei Patienten mit Immundefekt ein Kontrollabstrich vor Beendigung der Quarantäne und – in Absprache mit den behandelnden Ärzten - ggfs. wöchentlich im Anschluss durchgeführt werden, bis dieser 2 x negativ ist.

Ob und wie lange eine durchgemachte Infektion vor einer erneuten Infektion schützt, ist derzeit unklar. Das gilt insbesondere für Patienten mit Immundefekten, so dass diese auch nach einer überstandenen Infektion weiter die empfohlenen Schutzmaßnahmen einhalten sollten.


Besteht die Gefahr, dass Immundefektpatienten von vornherein von Atemunterstützung auf Intensivstationen ausgeschlossen werden? 

Die API ist zu dieser Frage im Austausch mit der DIVI („Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin“). In Deutschland darf keine Patientengruppe wegen einer Vorerkrankung pauschal von intensivmedizinischer Behandlung, auch nicht von einer Beatmung, ausgeschlossen werden. Anhand der bisherigen Daten zu Verläufen bei Patienten mit angeborenem Immundefekt gibt es bisher auch keine Hinweise, dass bei diesen Patienten ein so schwerer Verlauf anzunehmen ist, der einen Vorenthalt von intensivmedizinischen Maßnahmen bei diesen Patienten oder Untergruppen pauschal erlauben würde. Spätestens wenn Patienten mit angeborenem Immundefekt so stark an COVID-19 erkranken, dass eine Behandlung im Krankenhaus erforderlich ist, sollte Kontakt mit einem Spezialisten für den Immundefekt des Patienten aufgenommen werden.


Was ist für mich als Immundefektpatient bezüglich einer SARS-CoV-2-Impfung zu beachten?  

Die Impfung von Patienten mit Immundefekt gegen SARS-CoV-2 sollte den gleichen Prinzipien folgen wie die Impfung gegen Influenzavirus. Diese sind in den aktuellen Impfempfehlungen des RKI zusammengefasst. Es wird davon ausgegangen, dass sowohl B-Zell- als auch T-Zell-Immunität zum Impfschutz beitragen können. Das bedeutet, dass auch die Impfung von Patienten mit fehlender B-Zell-Immunität (z.B. Morbus Bruton – XLA oder CVID) oder von Patienten mit eingeschränkter T-Zell-Immunität erfolgen sollte. Diese Empfehlung schließt auch Patienten unter Immunglobulintherapie ein.

Gesunde immunkompetente Personen, die mit einem PID-Patienten in einem gemeinsamen Haushalt leben, sollten vollständig geimpft werden.

Es gibt derzeit keine Grundlage für eine generalisierte Priorisierung der Impfung aller PID-Patienten oder deren Angehöriger. Wie oben ausgeführt, zählen jedoch manche PID-Patienten ausdrücklich zu Hoch-Risikopatienten. Auch wenn bei manchen Wirksamkeit der Impfung zu erwarten ist, sollten diese geimpft werden. Der Impferfolg ist dann jedoch nicht sicher.

Bei der Priorisierung innerhalb der COVID-19-Impfempfehlung der STIKO können nicht alle Krankheitsbilder oder Impfindikationen namentlich berücksichtigt werden. Deshalb sind Einzelfallentscheidungen möglich. Patienten der Gruppe 2 als auch deren Umgebung sollten in Absprache mit dem behandelnden Immundefektspezialisten und dem zuständigen Impfzentrum priorisiert geimpft werden.

Diese Empfehlungen beziehen sich auf die derzeit (01/2021) verfügbaren mRNA-Impfstoffe (Totimpfstoffe) von BioNTech/Pfizer (Zulassung ab 16 Jahre) und Moderna (Zulassung ab 18 Jahre) gegen SARS-CoV2. Sie gelten ausdrücklich nicht für die Verwendung von Lebendimpfstoffen (aktuell in Entwicklung) (Stand 1/2021).

 
Welche weiteren speziellen Informationsquellen gibt es für Patienten mit Immundefekten?

Die internationale Patientenorganisation für Immundefekte IPOPI hat wichtige Informationen zu häufigen Fragen HIER zusammengestellt (auf Englisch).


Wie kann ich selbst helfen, dass Informationen zu SARS-CoV-2/ COVID-19 bei Immundefektpatienten zuverlässiger werden?

Sollte bei Ihnen eine Infektion mit SARS-CoV-2 nachgewiesen werden (mit oder ohne Symptomen), informieren Sie bitte Ihre behandelnden Immundefektspezialisten über die Infektion und bitten sie, diese Infektion in einem europäischen Patientenregister zu melden (COPID19).

https://dsp.institutimagine.org/copid/connexion.php?login=nmahlaoui&script_appel=/copid/index.ph

 

*Autoren:

Prof. Dr. Michael Albert (München), Prof. Dr. Horst von Bernuth (Berlin), Prof. Dr. Kaan Boztug (Wien), Prof. Dr. Stephan Ehl (Freiburg), Prof. Elisabeth Förster-Waldl (Wien), Prof. Dr. Bodo Grimbacher (Freiburg), PD Dr. Dr. Fabian Hauck (München), Prof. Dr. Philipp Henneke (Freiburg), Prof. Dr. Jana Pachlopnik-Schmid (Zürich), Prof. Dr. Janine Reichenbach (Zürich), Prof. Dr. Ansgar Schulz (Ulm), PD Dr. Carsten Speckmann (Freiburg), Dr. Volker Umlauf (Bern), Prof. Dr. Klaus Warnatz (Freiburg)