Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Immunologie

PÄDIATRISCHE IMMUNOLOGIE (API) e.V.


Informationen zu SARS-CoV2 und COVID-19

Stand der Informationen: 30.09.2021

Die COVID-19-Pandemie verläuft weiterhin dynamisch. Empfehlungen und Anweisungen des Robert-Koch-Instituts (RKI) und weiterer Gesundheitsbehörden können sich kurzfristig ändern und daher zeitweilig von den hier gegebenen Empfehlungen abweichen.

Die folgenden Empfehlungen sind von Immunolog:innen der API aus großen Immundefektzentren (Berlin, Freiburg, Hannover, München, Ulm, Wien, Zürich*) verfasst worden und werden regelmäßig aktualisiert.

Wie schätzt die API die Situation für Patient:innen mit angeborenen Immundefekten ein?

Grundsätzlich sind Patient:innen mit angeborenen Immundefekten im Hinblick auf die COVID-19-Pandemie zunächst als Risikopatient:innen einzuschätzen. Aufgrund einer veränderten und oft abgeschwächten Reaktion des Immunsystems könnte ein Teil dieser Patient:innen nach einer Infektion schwerer erkranken und länger infektiös bleiben.

Die pauschale Klassifikation aller Immundefekt-Patient:innen als Risikopatient:innen wird jedoch den bisher beobachteten Infektionsverläufen nicht gerecht. Unsere Einschätzung zur Orientierung für die Patienten und ihre behandelnden Ärzte entsteht aus dem Bemühen, für den Schulbesuch, Arbeit und weitere Sozialkontakte Risiken zu benennen ohne Patient:innen unnötig einzuschränken. Die Einschätzung wird regelmäßig auf der Basis von Infektionsverläufen bei Immundefektpatient:innen, die wir zusammen mit unseren internationalen Kolleg:innen sorgfältig verfolgen, angepasst. Diese Experten-Einschätzung ist keine rechtlich bindende Vorgabe.

Wir schlagen vor, dass durch die behandelnden Ärzt:innen mit Erfahrung in der Behandlung von Patient:innen mit Immundefekt eine individuelle Einordnung in zwei Gruppen von Patient:innen vorgenommen wird:

1. Patient:innen mit Immundefekt, bei denen grundsätzlich ein erhöhtes, aber kein hohes oder sehr hohes Risiko vorliegt, durch SARS-CoV-2 schwer zu erkranken

2. Patient:innen mit Immundefekt, bei denen neben dem Immundefekt mindestens ein zusätzliches gesundheitliches Problem vorliegt, durch das ein hohes oder sehr hohes Risiko für einen schweren oder tödlichen Krankheitsverlauf nach einer Infektion mit SARS-CoV-2 entsteht. Beispiele sind:

a) Alter über 60 Jahre,

b) Trisomie 21 oder eine Contergan-Schädigung,

c) Zustand nach Organtransplantation (dauerhaft) oder nach Stammzelltransplantation (abhängig vom Verlauf der Immunrekonstitution nach Einschätzung der behandelnden Ärzt:innen),

d) Demenz, geistige Behinderung oder schwere psychiatrische Erkrankung, insbesondere bipolare Störung, Schizophrenie oder schwere Depression,

e) Behandlungsbedürftige Krebserkrankungen,

f) interstitielle Lungenerkrankung, COPD, Mukoviszidose oder eine andere, ähnlich schwere chronische Lungenerkrankung,

g) Muskeldystrophie oder vergleichbare neuromuskuläre Erkrankung,

h) Diabetes mellitus mit Komplikationen,

i) Leberzirrhose oder andere chronische Lebererkrankungen,

j) chronische Nierenerkrankung,

k) Adipositas (Body-Mass-Index über 40 kg/m 2).

Darüber hinaus sind für Patient:innen mit Immundefekt folgende spezielle Risikofaktoren relevant, die nach individueller ärztlicher Beurteilung aufgrund besonderer Umstände im Einzelfall mit einem hohen oder sehr hohen Risiko für einen schweren oder tödlichen Krankheitsverlauf nach einer Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 verbunden sind:

• Chronische Lungenveränderungen oder anamnestisch schwere pulmonale Infektionen

• Patient:innen mit ausgeprägtem T-Zell Defekt („combined immunodeficiency“ und „severe combined immunodeficiency“)

• Patient:innen mit eingeschränkter Bildung oder Wirksamkeit von Typ I-Interferonen

• Möglicherweise einzelne weitere genetisch definierte Immundefekte, die insbesondere auch zur Bildung neutralisierender Interferon-Autoantikörper führen können

Für die unter 2. genannte Gruppe ist das Risiko für eine schwere SARS-CoV-2-Infektion wahrscheinlich höher. Auch ist davon auszugehen, dass bei manchen Patient:innen mit Immundefekt auch bei mildem Verlauf die Virusausscheidung deutlich verlängert ist. Für diese Gruppe sind daher weitreichendere Maßnahmen empfohlen, und es sollte im Rahmen von Lockerungsmaßnahmen den Empfehlungen für Risikogruppen gefolgt werden.

Für viele Patient:innen wird eine Zuordnung in die beiden Risikogruppen aufgrund der aktuellen Daten nicht eindeutig möglich sein, so dass im Zweifelsfall die individuelle Situation (Art des Immundefekts, Lebenssituation, Wohnort, Therapie, durchgemachte Infektion, stattgehabte Impfung, etc.) mit den Hausärzt:innen und ggfs. den behandelnden Spezialist:innen im Immundefektzentrum abgesprochen werden sollte.

Informationen und Hilfestellungen für Personen mit einem höheren Risiko für einen schweren COVID-19-Krankheitsverlauf wurden vom RKI - hier - zusammengefasst.

Welche Erfahrungen gibt es inzwischen zu COVID19 Verläufen bei Patient:innen mit Immundefekt?

Es gibt inzwischen eine Reihe von Fallserien, bei denen die Verläufe von Patient:innen mit angeborenen, d.h. primären Immundefekten (PID) zusammengefasst wurden. Insgesamt wurden bis Mai 2021 weltweit etwa 500 Patient:innen publiziert. Es ist zu berücksichtigen, dass es kein Erfassungssystem für asymptomatische oder ambulant behandelte Infektionen gibt und vorwiegend schwere Fälle in lückenhaft geführte Register aufgenommen werden. Es ist daher kaum möglich, aus den gemeldeten Fällen eindeutige Schlüsse zu ziehen.

Folgende Beobachtungen zeichnen sich jedoch ab:

• Auch für Patient:innen mit PID sind Alter und Begleiterkrankungen wichtige Risikofaktoren

• Patient:innen mit ausgeprägtem T-Zell Defekt („combined immunodeficiency“) haben ein erhöhtes Risiko für schwere Verläufe.

• Bei Patient:innen mit Antiköpermangel-Erkrankungen (v.a. CVID) liegt zum Teil ein erhöhtes Risiko für schwere Verläufe vor. Insbesondere eine Lungenbeteiligung und Leberbeteiligung stellen offenbar Risikofaktoren für einen schweren Verlauf dar (Shields et al., PMID 33338534)

• Patient:innen mit eingeschränkter Bildung oder Wirksamkeit von Typ I-Interferonen oder Immundefekte, die insbesondere auch zur Bildung neutralisierender Interferon-Autoantikörper führen können (z.B. Bastard et al. PMID: 33890986)

Welche speziellen Empfehlungen gibt es für Menschen mit angeborenen Immundefekten?

Grundsätzlich ist eine Impfung gegen SARS-CoV-2- entsprechend der Empfehlungen der ständigen Impfkommission am Robert-Koch-Institut - auch für Immundefektpatient:innen die wichtigste präventive Maßnahme. Weitere Informationen dazu finden Sie weiter unten.

Wichtige allgemeine Schutzmaßnahmen für Patient:innen der Gruppe 2 zusätzlich zu den allgemein geltenden AHA(L)-Regeln sind:

• Komplette Durchimpfung der unmittelbaren Kontaktpersonen

• Bei Kontakten im Freundeskreis auf die 2 bis 3-G der Kontaktpersonen achten

• Möglichkeiten zur Testung nach Teilnahme an Veranstaltungen wahrnehmen

• Bei Kontakten außerhalb der Kernfamilie sollten Patient:innen und Kontaktpersonen eine FFP2-Schutzmaske tragen

• Vermeidung unnötiger Expositionssituationen, auch am Arbeitsort

• In besonderen Risikokonstellationen (z.B. SARS-CoV-2-Infizierte im eigenen Haushalt) Umgang mit SARS-CoV-2-Infizierten im Haushalt festlegen (z.B. Schlafen und Aufenthalt in getrennten Zimmern; Mahlzeiten getrennt einnehmen; räumliche Trennung von Geschwisterkindern)

Sollte die Immunglobulin-Dosis oder die Begleitmedikation geändert werden?

Intravenöse oder subkutane Immunglobulingabe schützt Patient:innen mit Antikörpermangel vor vielen Infektionen, insbesondere auch vor Atemwegsinfektionen, und sollte auf jeden Fall weiter durchgeführt werden. Falls die Immunglobulindosis bisher nicht ausreichend war, sollte sie grundsätzlich angepasst werden. Die Immunglobulingabe schützt derzeit aber nicht vor Infektionen mit dem Coronavirus SARS-CoV-2. Eine Erhöhung der Immunglobulindosis nur zu diesem Zweck hat keinen schützenden Effekt und ist nicht indiziert. Im Januar 2021 enthielten etwa 90% der zu diesem Zeitpunkt gewonnenen Immunglobulinpräparate geringe Mengen von Antikörpern gegen SARS-CoV2 (Romero et al. PMID: 33606999). Es ist damit zu rechnen, dass ab Ende 2021 neue Chargen höhere Mengen an SARS-CoV2 spezifischen Antikörpern enthalten werden, es bleibt aber offen, ob und in welchem Ausmaß damit auch ein Schutz vor schweren Verläufen von COVID-19 vermittelt werden kann.

Sollten antientzündliche oder immunsuppressive Medikamente vermieden werden?

Es gibt bisher keine klaren Daten dazu, ob die angewandten therapeutischen Dosen dieser Medikamente den Krankheitsverlauf von COVID-19 beeinflussen. Daher gilt: Immunsuppressive Medikamente sollten nicht ohne Rücksprache mit dem behandelnden Ärzt:innen vorsorglich vermindert oder gar abgesetzt werden.

Sollten medizinische Routinetermine wahrgenommen werden?

Die regelmäßige ärztliche Überwachung ist ein wesentliches Element der Therapie von Patient:innen mit angeborenen Immundefekten. Hierzu gehört sowohl die Haus-/Kinderärztliche Vorstellung als auch die Vorstellung bei Ihren Spezialist:innen. Medizinische Routinekontrollen, Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen sollten wahrgenommen werden. Informieren Sie sich über das Vorgehen in Ihren Praxen/Ambulanzen und nehmen Sie vereinbarte Termine nach Möglichkeit wahr. Viele Ärzt:innen bieten auch telefonische oder Videosprechstunden an.

Was tun, wenn bei einer Immundefektpatient:in das Virus nachgewiesen wird?

Personen mit Virusnachweis im Rachenabstrich gelten als potentiell infektiös und müssen die vom RKI empfohlenen Maßnahmen der Quarantäne einhalten. Bei Arztbesuchen ist eine Maske zu tragen, die verhindert, dass das Virus ungehindert ausgeatmet wird. Hier sollten vorzugsweise FFP2-Masken getragen werden (auf KEINEN FALL eine Maske mit Ausatemventil!).

Bei Virusnachweis (auch ohne klinische Zeichen einer Infektion) sollten mögliche Änderung der Therapie des Immundefekts mit den behandelnden Ärzten abgestimmt werden. Aufgrund einer häufig verlängerten Virusausscheidung (sh. unten) wird ein intensiviertes Virus-Monitoring empfohlen.

Grundsätzlich empfiehlt die API dringend, im Falle einer Infektion Kontakt mit den betreuenden Ärzt:innen aufzunehmen.

Was ist, wenn ich eine Infektion mit SARS-CoV-2 durchgemacht habe?

Es bestehen erste Hinweise, dass manche Patient:innen mit Immundefekten länger Virus ausscheiden als immunkompetente Personen. Es ist deswegen denkbar, dass Patient:innen mit Immundefekt über die vorgegebene (festgelegte) Quarantänezeit hinaus infektiös sind. Dies kann auch bei klinischem Wohlbefinden der Fall sein. Aus diesem Grund sollte bei Patient:innen mit Immundefekt ein Kontrollabstrich vor Beendigung der Quarantäne und – in Absprache mit den behandelnden Ärzt:innen - ggfs. wöchentlich im Anschluss durchgeführt werden, bis dieser 2 x negativ ist.

Ob und wie lange eine durchgemachte Infektion vor einer erneuten Infektion schützt, ist derzeit unklar. Das gilt insbesondere für Patient:innen mit Immundefekten, so dass diese auch nach einer überstandenen Infektion weiter die empfohlenen Schutzmaßnahmen einhalten sollten.

Was ist für mich als Immundefektpatient bezüglich einer SARS-CoV-2-Impfung zu beachten?

Die Impfung gegen SARS-CoV-2 sollte den gleichen Prinzipien folgen wie die Impfung gegen Influenzavirus. Grundsätzliche Empfehlungen zur Impfung von Patient:innen mit Immundefekt wurden von RKI zusammengefasst. Darüber wurde eine aktuelle STIKO-Empfehlung zur COVID-19-Impfung bei Personen mit Immundefizienz publiziert (Epidemiologisches Bulletin 39/2021 S. 11 ff).

Es wird davon ausgegangen, dass sowohl B-Zell- als auch T-Zell-Immunität zum Impfschutz beitragen können. Das bedeutet, dass auch die Impfung von Patient:innen mit fehlender B-Zell Immunität (z.B. Morbus Bruton – XLA oder CVID) oder von P Patient:innen mit eingeschränkter T-Zell-Immunität erfolgen sollte. Diese Empfehlung schließt auch Patient:innen unter Immunglobulintherapie ein. Auch eine immunsuppressive Behandlung ist keine grundsätzliche Kontraindikation für die Impfung von Immundefektpatienten (Furer et al.). Im Einzelfall sollte Rücksprache mit den Immundefektspezialist:innen erfolgen. Speziell an Patient:innen mit Immundefekt durchgeführte Impfstudien zeigen die Sicherheit der Impfstoffe in dieser Patientengruppe. Die Immunogenität ist variabel und abhängig von der vorliegenden genetischen Ursache und Therapien.

Diese Empfehlungen beziehen sich auf die derzeit in der EU zugelassenen mRNA-Impfstoffe (Totimpfstoffe) von BioNTech/ Pfizer (Zulassung ab 12 Jahre) und Moderna (Zulassung ab 12 Jahre) sowie die nicht vermehrungsfähigen Vektor-Impfstoffe von Astra-Zeneca (zugelassen ab 18 Jahre), Johnson&Johnson (zugelassen ab 18 Jahre) entsprechend den Zulassungen und Empfehlungen für die Allgemeinbevölkerung. Auch wenn nicht bei allen PID-Patient:innen eine (vollständige) Wirksamkeit der Impfung zu erwarten ist, können und sollen diese mit primären und sekundären Immundefekten mit Totimpfstoffen gegen SARS-CoV-2 geimpft werden. Zu diesem Zeitpunkt kann keine generelle Empfehlung des einen über den anderen Impfstoff für Patient:innen mit Immundefekten oder spezifischen Unterformen ausgesprochen werden. Personen mit Immundefekt, die als 1. Impfstoffdosis einen vektorbasierten Impfstoff erhalten haben, sollen als weitere Impfstoffdosis einen mRNA-Impfstoff im Abstand von mindestens 4 Wochen erhalten. Grundsätzlich nicht geimpft werden sollen dagegen PID-Patient:innen mit Lebendimpfstoffen, die aktuell in Entwicklung sind.

Wir empfehlen auch nach der Impfung weiterhin, das Risiko der Exposition gegenüber SARS-CoV-2 entsprechend den Vorgaben des RKI mit Einhaltung der AHA(L)-Regeln zu minimieren, da individuell nicht vorherzusagen ist, wie umfänglich der Schutz vor Infektion nach Impfung ist.

Die Impfung von Kontaktpersonen ist bei PID-Patient:innen sehr wichtig, da die Impfung bei diesen Patient:innen unter Umständen keinen kompletten Impfschutz bewirkt. Außerdem können so auch PID-Patient:innen unter 12 Jahren, die derzeit nicht geimpft werden können, vor Ansteckungen durch enge Kontaktpersonen geschützt werden.

Die Ständige Impfkommission hat aktuell (9/2021) eine dritte (Auffrischungs-) Impfung für Patienten mit Immunschwäche oder Immunsuppression empfohlen. Von September an sollen Immundefektpatienten die dritte Dosis „im Sinne einer gesundheitlichen Vorsorge“ von ihren Hausärtz:innen angeboten bekommen. Die Auffrischimpfung soll demnach im Abstand von mindestens 4 Wochen nach Abschluss der ersten Impfserie erfolgen.

Was muss ich bei der Impfung beachten, wenn ich Immunglobuline spritze oder infundiert bekomme?

Wir empfehlen idealerweise die Impfung in einem Abstand zur Immunglobulintherapie durchzuführen, d.h. ca. 1 Woche vor oder nach einer i.v. Immunglobulininfusion oder mit 2-3 Tagen Abstand von einer subkutanen (s.c.) Immunglobulininjektion.

Was muss ich bei der Impfung beachten, wenn ich Medikamente einnehme, die mein Immunsystem unterdrücken?

Wir empfehlen in diesem Fall unbedingt die behandelnden Spezialist:innenen zu kontaktieren, der das immunsuppressive Medikament verschrieben hat. Zu immunsupprimierenden Medikamenten zählen hier insbesondere: systemisch-wirksame Kortisontabletten wie z.B. Prednison oder Prednisolon, Infusionen mit Rituximab, die Therapie mit Mycophenolat, Cyclosporin, Cyclophosphamid, Methotrexat, Sirolimus und andere.

Welches Vorgehen wird bei Kindern bezüglich der SARS-CoV2 Impfung empfohlen?

Seit August 2021 ist die Impfung von Kindern ≥12 Jahren mit den beiden für diese Altersgruppe zugelassenen mRNA-Impfstoffen empfohlen. Diese und andere Impfstoffe für Kinder und Jugendliche in verschiedenen Altersgruppen befinden sich derzeit noch in der klinischen Prüfung. Informationen des RKI vom 19.8.21 hierzu finden Sie im Epidemiologischen Bulletin 33/2021.

Kann nach erfolgter Impfung die Schutzwirkung gemessen werden?

Grundsätzlich gibt es Möglichkeiten, die Immunantwort durch Bestimmung von Antikörpern oder von T-Zellen, die SARS-CoV-2 erkennen, zu bestimmen. Aktuell ist noch offen, ob Antikörperspiegel und T-Zell Antworten gegen SARS-CoV-2 für weitere klinische Entscheidungen herangezogen werden können (z.B. Empfehlungen zu weiteren Auffrischimpfungen, evtl. zukünftig verfügbare Passivimmunisierungen).

Können Vektor- und mRNA Impfstoffe auch bei Immundefektpatient:innen kombiniert werden?

Das Prinzip aller derzeit verfügbaren SARS-CoV-2-Impfungen ist die Aktivierung des Immungedächtnisses gegen das Spike-Protein. Ein solides immunologisches Gedächtnis erfordert bei den meisten Impfstoffen zwei Impfdosen. Es gibt keinen klaren Hinweis darauf, dass ein Wechsel des Impfstoffs die Wirkung der Impfung verschlechtern sollte. Keiner der Impfstoffe gegen SARS-CoV-2 bietet einen 100-prozentigen Schutz gegen die Infektion. Sie alle schützen aber sehr gut vor schweren Verläufen. Wie gut eine Impfserie mit einem Vektor- und einem mRNA-Impfstoff vor der Erkrankung oder schweren Verläufen schützt und welches Nebenwirkungsprofil damit verbunden ist, wird u.a. in der COVIM-Studie untersucht.

Welche weiteren speziellen Informationsquellen gibt es für Patienten mit Immundefekten?

Die internationale Patientenorganisation für Immundefekte IPOPI hat wichtige Informationen zu häufigen Fragen zusammengestellt (auf Englisch).

Wie kann ich selbst helfen, dass Informationen zu SARS-CoV-2/ COVID-19 bei Immundefektpatienten zuverlässiger werden?

Sollte bei Ihnen eine Infektion mit SARS-CoV-2 nachgewiesen werden (mit oder ohne Symptomen), informieren Sie bitte Ihre behandelnden Immundefektspezialist:in über die Infektion und bitten sie, diese Infektion in einem europäischen Patientenregister zu melden (ESID-Register).

*Autor:innen:

Prof. Dr. Michael Albert (München), Prof. Dr. Horst von Bernuth (Berlin), Prof. Dr. Kaan Boztug (Wien), Prof. Dr. Stephan Ehl (Freiburg), Prof. Elisabeth Förster-Waldl (Wien), Prof. Dr. Bodo Grimbacher (Freiburg), PD Dr. Dr. Fabian Hauck (München), Prof. Dr. Philipp Henneke (Freiburg), PD Dr. Christian Klemann (Hannover), Prof. Dr. Jana Pachlopnik-Schmid (Zürich) Prof. Dr. Ansgar Schulz (Ulm), PD Dr. Carsten Speckmann (Freiburg), Dr. Volker Umlauf (Bern), Prof. Dr. Klaus Warnatz (Freiburg)


Literatur/Links:

RKI - Coronavirus SARS-CoV-2 - Informationen und Hilfestellungen für Personen mit einem höheren Risiko für einen schweren COVID-19-Krankheitsverlauf

RKI - Navigation - STIKO-Empfehlung zur COVID-19-Impfung bei Personen mit Immundefizienz

RKI - Archiv 2021 - Beschluss der STIKO zur 9. Aktualisierung der COVID-19-Impfempfehlung und die dazugehörige wissenschaftliche Begründung

Autoantibodies against type I IFNs in patients with life-threatening COVID-19 - Bastard et al. Science. 2020 PMID:   33890986

COVID-19 in patients with primary and secondary immunodeficiency: The United Kingdom experience. - Shields AM et al. J Allergy Clin Immunol. 2021 Mar;147(3):870-875.e1. doi: 10.1016/j.jaci.2020.12.620. Epub 2020 Dec 15. PMID: 33338534

Minor Clinical Impact of COVID-19 Pandemic on Patients With Primary Immunodeficiency in Israel. - Marcus N et al., Front Immunol. 2021 Jan 14;11:614086. doi: 10.3389/fimmu.2020.614086. eCollection 2020. PMID: 33519822

Point of view on the vaccination against COVID-19 in patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases - Furer et al. RMD Open http://dx.doi.org/10.1136/rmdopen-2021-001594

Impact of SARS-CoV-2 Pandemic on Patients with Primary Immunodeficiency. - Delavari S et al. J Clin Immunol. 2021 Feb;41(2):345-355. doi: 10.1007/s10875-020-00928-x. Epub 2020 Dec 1. PMID: 33263173

Anti-SARS-CoV-2 antibodies in healthy donor plasma pools and IVIG products - Romero et al. Lancet Infect Dis 2021 PMID: 33606999

COVIM (covim-netzwerk.de)

Latest news on COVID-19 and PIDs - IPOPI

ESID - European Society for Immunodeficiencies